Diese Patientenverfügung haben wir erstmals in unserem Rundbrief Nr. 4 vom 5. Februar 2005 veröffentlicht

Nach eingehender Information über den derzeitigen medizinischen Kenntnisstand und die rechtliche Bedeutung treffe ich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, frei und ohne Zwang Meine persönliche Entscheidung.

- Patientenverfügung -

Für den Fall, dass ich

Vor-Nachname..................................................................................................
geb. am ..................................................., in ....................................................
Strasse, Hausnummer .........................................................................................
PLZ / Wohnort .................................................................................................

durch Unfall, Krankheit oder sonstige Umstände in einen Zustand gerate, in welchem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit auf Dauer verloren habe, erwarte ich, dass meinem in der folgenden Verfügung festgelegten Willen unbedingt Folge geleistet wird:

1. Solange Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens besteht, erwarte ich ärztlichen und pflegerischen Beistand unter Ausschöpfung der angemessenen Möglichkeiten.

Ein erträgliches Leben ist für mich nicht mehr gegeben, wenn folgende Zustände eintreten:

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2. Besteht keinerlei Aussicht auf Erhaltung eines erträglichen Lebens mehr, möchte ich es in Würde vollenden

Dies bedeutet für mich, dass mein Leben nicht durch therapeutische und diagnostische Maßnahmen wie Reanimation oder belastende Untersuchungen unnötig verlängert wird. Des weiteren wünsche ich eine räumliche Unterbringung und eine Begleitung die der Schwere der Situation entspricht.

3. Es soll auf alle Maßnahmen verzichtet werden, die nur noch eine Leidens- und Sterbensverlängerung bedeuten würden.

Maßnahmen im Sinne der Ziffer 3, auf die verzichtet werden sollen, sind für mich:

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4. Ich erwarte eine jeweils den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Schmerztherapie und ganzheitliche Behandlung.

5. Weil ich glaube, dass mein Leben in Gottes Händen liegt, wünsche ich den Beistand meiner Kirche – Glaubensgemeinschaft
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wenn möglich durch
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8. Ist erkennbar, dass mein Leben in Kürze zu Ende geht, bitte ich um die umgehende Einschaltung eines Hospizdienstes - einer Sterbegeleitung durch

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9.		Ich bin zu einer Organspende bereit und bejahe alle dazu notwendigen medizinischen Maßnahmen
		Ich bin zu keiner Organspende bereit

10.		Ich bin mit einer Obduktion einverstanden
		Ich wünsche nur dann eine Obduktion, wenn ein Verdacht auf medizinischen Behandlungsfehler besteht
		Ich möchte keine Obduktion

11. Ich möchte wie folgt bestattet werden:

		Erdbestattung
		Feuerbestattung
		Anonyme Bestattung

Als meine Vertrauensperson, die nähere Angaben zu meinen Wünschen und meinem Willen machen kann und hierzu befragt werden soll benenne ich:

Vorname u. Nachname ...............................................................................................................

geb. am ............................................

Strasse u. Hausnr. ........ ................................................................................................

PLZ / Wohnort......................................................................................................................................................

Telefonnummer ..............................................................................................................

Ort................................................................ Datum .....................................................

Unterschrift der Vertrauensperson ...............................................................................................................

Meine Patientenverfügung habe ich mit meinem Hausarzt/Hausärztin besprochen.

Hausarzt/Hausärztin ist:......................................................................................

Strasse Nr./ PLZ/Ort ...................................................................................................................................

Telefonnummer ...................................................

Ich entbinde ihn/sie von der ärztlichen Schweigepflicht. Mein Hausarzt/Hausärztin ist bereit, über meinen Gesundheitszustand und über meine Wünsche und Vorstellungen Auskunft zu geben.

Ich unterschreibe diese Verfügung nach reiflicher, sorgfältiger Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechtes. Ich wünsche nicht, dass mir in der akuten Situation eine Änderung meines hiermit bekundeten Willens unterstellt wird. Sollte ich meine Meinung ändern, werde ich dafür sorgen, dass mein geänderter Wille erkennbar zum Ausdruck kommt.

Ort, Datum ..........................................................................................................................................................

Unterschrift der verfügenden Person ..................................................................................................................

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Wichtig:

Bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift und Datum alle 1 bis 2 Jahre, dass die Patientenverfügung nach wie vor Ihrem Willen entspricht, Sie können diese auch ändern. Um bei einer Änderung Ihres Willens Zweifel auszuräumen wird empfohlen einen neuen Vordruck auszufüllen.

Legen Sie den Vordruck zu ihren Dokumenten und geben Sie eine Kopie der/den Vertrauensperson/en die im Vordruck benannt ist/sind. Tragen Sie immer einen Hinweis auf Ihre persönliche Patientenverfügung bei sich.

Anregungen und ein Großteil der Textpassagen haben wir dem Kreisseniorenrat Ravensburg zu verdanken. An dieser Stelle ein liebes Dankeschön an Herrn Rückgauer, Vorsitzender des Kreisseniorenrat Ravensburg, für die freundliche Unterstützung und Textfreigabe.